Bulletin d’adhésion

NOM et PRENOM :

ADRESSE :

TELEPHONE :            

COURRIEL (e-mail) :

J’adhère ou, selon le cas, je renouvelle mon adhésion pour l’année en cours 

et vous fais parvenir le montant de la cotisation soit ….…….€ 

(Membre actif : 15€    Soutien : 25€   Bienfaiteur : 35€ et plus)

. par chèque à adresser à :

 Amis de L. de Saint-Martin chez Jean Guérard

16, rue d’Odessa 75014 Paris

. ou par virement   

RIB = Etablissement 20041  Guichet 00001 N°compte 0081305F020 Clé RIB 23

IBAN= FR03  2004  1000  0100  8130  5F02  023    BIC= PSSTFRPPPAR

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Demandes, remarques, suggestions :