NOM et PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
COURRIEL (e-mail) :
J’adhère ou, selon le cas, je renouvelle mon adhésion pour l’année en cours
et vous fais parvenir le montant de la cotisation soit ….…….€
(Membre actif : 15€ Soutien : 25€ Bienfaiteur : 35€ et plus)
. par chèque à adresser à :
Amis de L. de Saint-Martin chez Jean Guérard
16, rue d’Odessa 75014 Paris
. ou par virement
RIB = Etablissement 20041 Guichet 00001 N°compte 0081305F020 Clé RIB 23
IBAN= FR03 2004 1000 0100 8130 5F02 023 BIC= PSSTFRPPPAR
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