Bulletin d’adhésion

NOM et PRENOM :

ADRESSE :

TELEPHONE :            

COURRIEL (e-mail) :

J’adhère ou, selon le cas, je renouvelle mon adhésion pour l’année en cours 

et vous fais parvenir le montant de la cotisation soit ….…….€ 

(Membre actif : 15€    Soutien : 25€   Bienfaiteur : 35€ et plus)

. par chèque à adresser à :

 Amis de L. de Saint-Martin

22, rue Montgallet 75012 Paris

. ou par virement   

IBAN: FR76 1120 6000 1900 8737 5182 786 

BIC: AGRIFRPP812

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